Новини

YPE html PUBLIC “-//W3C//DTD XHTML+RDFa 1.0//EN” “http://www.w3.org/MarkUp/DTD/xhtml-rdfa-1.dtd”>
Цел Да се ​​оцени диагностичното представяне на прага на прекурсор на натриуретичен пептид от N-терминален В тип (NT-proBNP) при остра сърдечна недостатъчност и да се разработи и валидира инструмент за подпомагане на вземането на решения, който комбинира концентрацията на NT-proBNP с клиничните признаци.
Проведени 14 проучвания от 13 страни, включително рандомизирани контролирани проучвания и проспективни обсервационни проучвания.
Индивидуалните данни на ниво участник от 10 до 369 пациенти със съмнение за остра сърдечна недостатъчност бяха обединени за мета-анализ за оценка на NT-proBNP граничните стойности.Инструмент за подпомагане на вземането на решения (Сътрудничество за диагностика и оценка на сърдечна недостатъчност (CoDE-HF)), който комбинира NT-proBNP с клинични променливи за отчитане на вероятността от остра сърдечна недостатъчност при отделни пациенти, е разработен и валидиран.
Резултати.Като цяло, 43,9% (4549/10~369) от пациентите са били диагностицирани с остра сърдечна недостатъчност (73,3% (2286/3119) и 29,0% (1802/6208) от пациентите с и без предходна сърдечна недостатъчност).препоръчаният от ръководството граничен праг от 300 pg/mL има отрицателна прогнозна стойност от 94,6% (95% доверителен интервал, 91,9% до 96,4%); въпреки използването на специфични за възрастта прагове за правило, положителната прогнозна стойност варира при 61,0% (55,3% до 66,4%), 73,5% (62,3% до 82,3%) и 80,2% (70,9% до 87,1%) при пациенти на възраст <50 години, 50-75 години и >75 години, съответно. въпреки използването на специфични за възрастта прагове за правило, положителната прогнозна стойност варира при 61,0% (55,3% до 66,4%), 73,5% (62,3% до 82,3%) и 80,2% (70,9% до 87,1%) при пациенти съответно на възраст <50 години, 50-75 години и >75 години. Независимо от правилата за използване на възрастови порогове, положителната прогностична стойност се променя в 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (от 70,9% до 87,1%) при пациенти на възраст <50 години, 50-75 години и >75 години съответно. Въпреки използването на възрастови прагове в правилата, положителната прогнозна стойност варира в 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (от 70,9% до 87,1%) при пациентите съответно на възраст <50 години, 50-75 години и >75 години.Въпреки използването на възрастови прагове в правилото, сред по-възрастните пациенти положителните прогнозни стойности са 61,0% (диапазон 55,3% до 66,4%), 73,5% (диапазон 62,3% до 82,3%) и 80,2% (от 70,9 % до 87,1%).) промяна между. <50 岁、50-75 岁和>75 岁。 <50岁、50-75岁和>75岁。 <50 години, 50-75 години и >75 години. <50 години, 50-75 години и >75 години.Клиничните прояви варират в повечето подгрупи, особено в групите със затлъстяване, бъбречна недостатъчност или анамнеза за сърдечна недостатъчност.CoDE-HF беше добре калибриран и имаше отлична дискриминация между пациенти с и без анамнеза за сърдечна недостатъчност (площ под работната крива на приемника съответно 0,846 (0,830 до 0,862) и 0,925 (0,919 до 0,932) и резултат на Brier от 0,130 и 0,099, съответно).).При пациенти без предшестваща сърдечна недостатъчност диагнозата е последователна във всички подгрупи с ниска вероятност от 40,3% (2502/6208) (отрицателна прогнозна стойност 98,6%, 97,8% до 99,1%) и 28,0% (1737/6208) вероятността от острата сърдечна недостатъчност е висока (положителна прогнозна стойност 75,0%, 65,7% до 82,5%).
Заключения В международна съвместна оценка на диагностичните резултати на NT-proBNP, препоръчителните прагове в насоките за диагностициране на остра сърдечна недостатъчност варират в широки граници сред важните подгрупи пациенти.CoDE-HF Decision Support Tool интегрира NT-proBNP в непрекъснати измервания и други клинични променливи, осигурявайки по-последователен, точен и персонализиран подход.
Близо 1 милион души в Обединеното кралство страдат от сърдечна недостатъчност и се очаква разпространението да нарасне с около 50% през следващите 25 години поради застаряването на населението.1 Декомпенсираната остра сърдечна недостатъчност представлява 5% от всички непланирани хоспитализации.2 Точната и навременна диагноза на остра сърдечна недостатъчност може да бъде предизвикателство и както националните, така и международните насоки препоръчват тестване за натриуретични пептиди за подпомагане на диагнозата.345678 Въпреки тези препоръки, тестването на прекурсора на натриуретичен пептид от N-терминален В-тип (NT-proBNP) не е извършвано рутинно, отчасти поради опасения относно неговата клинична полезност в реалния свят.Проучвания, изследващи диагностичната ефективност на NT-proBNP, са проведени главно в относително малки избрани кохорти от пациенти, което ограничава способността за обобщаване на резултатите до клинично важни подгрупи, като пациенти в напреднала възраст и пациенти с бъбречна недостатъчност или затлъстяване, където тези характеристики варират положително.все по-чести при пациенти със сърдечна недостатъчност.91011 Подходите за статистическо моделиране, които вземат предвид характеристиките на пациента, за да осигурят по-персонализирани оценки, може да имат по-последователна диагностична ефективност в подгрупи от пациенти.12
Въпреки че са разработени много модели за предсказване на прогнозата при пациенти със сърдечна недостатъчност, малко модели могат да помогнат при диагностицирането на остра сърдечна недостатъчност.13141516171819 Предишните опити са имали много предимства, но са включвали субективни променливи, като например вероятностите на клиницистите преди теста или описания на симптомите от пациентите.В допълнение, те включват NT-proBNP като двоична променлива и не вземат предвид динамичните и нелинейни взаимодействия между NT-proBNP и други клинични променливи.Предишни опити за разработване и валидиране на диагностични скали също включват ограничен брой пациенти от едно съоръжение, което изключва оценката на ефикасността в рамките на подгрупи и ограничава възможността за външно обобщение.
В този съвместен международен анализ ние оценихме диагностичната ефективност на препоръчаните от насоките прагове за NT-proBNP за остра сърдечна недостатъчност при подгрупа пациенти.Впоследствие разработихме и валидирахме инструмент за подпомагане на вземането на решения за пациенти със съмнение за остра сърдечна недостатъчност, който използва статистически модел за комбиниране на концентрациите на NT-proBNP с клиничните характеристики.
Ние проведохме систематичен преглед, за да идентифицираме проучвания, оценяващи диагностичната ефективност на NT-proBNP при пациенти със съмнение за остра сърдечна недостатъчност.Актуализирахме предишен преглед от Roberts et al1, за да включим ключовите думи „сърдечна недостатъчност“ и „натриуретични пептиди“, като потърсихме в Embase, Medline и Cochrane Central Register of Controlled Trials за заглавия и резюмета, публикувани на 18 август 2021 г. (допълнителен текст 1) .Проучванията се считат за допустими, ако отговарят на следните предварително определени критерии за включване: включване на пациенти на възраст ≥18 години със съмнение за остра сърдечна недостатъчност в спешна среда, измерване на NT-proBNP в кръвни проби, получени по време на първоначалната оценка на пациента в деня на приемане, и Диагнозата на остра сърдечна недостатъчност е направена с помощта на приемливи референтни стандарти.Двама изследователи (KKL и MA) независимо прегледаха всички проучвания, идентифицирани чрез систематично търсене на литература, а трети (NLM) взе конфликтно решение, използвайки предварително дефиниран протокол (PROSPERO регистър: CRD42019159407).
Свързахме се със съответните автори за всички допустими кохорти, за да поискаме информация относно концентрациите на NT-proBNP, потвърдена диагноза на остра сърдечна недостатъчност, демографски данни (възраст, пол, раса), предишна анамнеза (сърдечна недостатъчност, коронарна артериална болест, ниво на анонимни индивидуални пациенти).данни за диабет), хипертония, хиперлипидемия, тютюнопушене, астма, хронична обструктивна белодробна болест, хронична бъбречна болест), физиологични параметри (сърдечна честота и кръвно налягане) при първичен преглед, клинични хематологични и биохимични характеристики.Проверихме с всички съответни автори за точност, дефиниции на променливи и пълнота преди споразумение.Всички проучвания са проведени в съответствие с Декларацията от Хелзинки и са одобрени от етична гледна точка, за да позволят споделянето на данни на ниво индивидуален пациент за този мета-анализ.Двама изследователи (KKL и MA) независимо оцениха риска от отклонение за всяко проучване, използвайки инструмента за оценка на качеството на изследването в диагностичната точност, версия 2 (QUADAS-2) и 20 конфликта бяха разрешени от трета страна (NLM).
Ние получихме метаоценки с 95% доверителни интервали на чувствителността, специфичността, отрицателната прогностична стойност и положителната прогностична стойност на препоръчания от насоките праг за изключване на NT-proBNP (300 pg/mL)58 и специфични за възрастта прагове за правило ( 450, 900 и 1800 pg/mL за пациенти на възраст <50, 50-75 и >75 години, съответно)7 за остра сърдечна недостатъчност чрез използване на двуетапен подход, с оценки, изчислени отделно в рамките на всяко проучване и след това обединени в проучвания в биномно-нормален модел на случайни ефекти, използвайки метода на DerSimonian и Laird.21 Ние допълнително оценихме ефективността на тези прагове в предварително определени подгрупи, стратифицирани по възраст, пол, етническа принадлежност, индекс на телесна маса, бъбречна функция, анемия и наличие на съпътстващи заболявания (предишна сърдечна недостатъчност, хипертония, хиперлипидемия, захарен диабет, предсърдно мъждене, хронична обструктивна белодробна болест). Получихме метаоценки с 95% доверителни интервали на чувствителност, специфичност, отрицателна прогностична стойност и положителна прогностична стойност, препоръчано изключване на NT-proBNP (300 pg/ml)58 и изключване на възрастови порогове (450, 900 и 1800 pg/ml за пациенти на възраст < 50, 50-75 и >75 години съответно)7 за увеличаване на сърдечната недостатъчност със следното използване на двуетапния подход, при тези оценки се изчисляват отделно във всяко изследване, а се обединяват по изследванията.в модели на биномиално-нормални случайни ефекти с използване на метода DerSimoniana и Lerda.21 По-нататък ние оценихме ефективността на пороговите стойности в предварително определени подгрупи, стратифицирани по възраст, полу, етнически принадлежности, индекс на маса на тялото, почек, анемия и наличие на съпътстващи заболявания (сердечна недостатъчност в анамнеза, артериална хипертония, хиперлипидемия, сахарен диабет, мерцателна аритмия, лека хронична обструктивна болест).我们 对 指南 推荐 的 nt-probnp 排除 阈值 (300 pg/ml) 58 和 年龄 特定 特定 的 排除 阈值 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 的 患者 ， 急性 心力 衰竭 为 为 450、900 和 1800 pg /mL)7，采用两阶段方法，在每项研究中分别计算估计值，然后在研究中汇总在使用 DerSimonian 和 Laird 方法的二项式正态随机效应模型中。21 我们进一步评估了这些阈值在按 年龄 、 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 贫血 和 存在 合并症 （（既往 心力 衰竭 、 血压 、 高脂血症 、 糖尿病 糖尿病 、 心 房 颤动 、 慢性 阻塞 性）。 。）我们 对 指南 的 nt-probnp 排除 阈值 (300 pg /ml) 58 和 特定 的 的 排除 阈值 阈值 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 患者 患者 急性 心力 分别 为 450、900 和 1800 сст. /Л. ) 7 ， 采用 阶段 方法 ， 在 每 项 研究 中 分别 计算 估计值 然后 在 研究 中 汇总 在 使用 使用 使用 和 和 方法 二 项式 正态 随机 效应 中 。21 我们 评估 阈值 在 随机 效应 中。。。。 我们评估 按 年龄 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 和 和 存在 合并症 （既往 心力 心力 衰竭 、 血压 高脂血症 、 糖尿病 心 房 颤动 慢性 阻塞 性） 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。.使用 相同 方法 ， 我们 随后 评估 了 nt-probnp 浓度 一 系列 浓度 范围 的 诊断 诊断 性能 性能 ， 以 排除 阈值 该 该 阈值 确定 最 比例 的 患者 具有 的 阴性 ≥ ≥ 98 % ≥ 75 %。
Ние изчислихме стойност (0-100), съответстваща на вероятността от развитие на остра сърдечна недостатъчност при отделен пациент, използвайки статистическо моделиране.Поради значителни разлики в разпространението на съпътстващи заболявания и остра сърдечна недостатъчност, ние разработихме и валидирахме модели съответно за пациенти със и без сърдечна недостатъчност.Използвахме концентрациите на NT-proBNP като непрекъсната мярка и избрахме прости обективни клинични променливи, за които е известно, че са свързани с остра сърдечна недостатъчност, които имаха най-голямо относително значение по време на тренировъчната фаза на нашия модел (възраст, изчислена скорост на гломерулна филтрация, хемоглобин, индекс на маса тела )., сърдечна честота, кръвно налягане, периферен оток, хронична обструктивна белодробна болест и исхемична болест на сърцето) (допълнителен текст 2).
При разработването на Code-HF ние оценихме четири различни статистически модела: Обобщени линейни смесени модели, Наивен Бейс, Произволна гора и Усилване на екстремен градиент (XGBoost) (Допълнителен текст 2).222324 За да отчетем липсващите данни в проучванията (допълнителна фигура A), ние умножихме вменените 10 набора от данни, използвайки съвместно моделирано множествено вменяване с рандомизирана ковариационна матрица, специфична за изследването, съответстваща на верижен алгоритъм на Монте Карло Марков.25 Извършихме множество импутации за всички променливи, включени в модела, с изключение на NT-proBNP.Извършихме 10 итерации на 10-кратно кръстосано валидиране за всеки модел и използвахме средната оценка на итерацията и вменените набори от данни като оценка на CoDE-HF за всеки пациент.Впоследствие идентифицирахме резултати, които класифицираха най-голямата част от пациентите с висока или ниска вероятност за остра сърдечна недостатъчност, с най-добро представяне за изключване (75% положителна прогнозна стойност и 90% специфичност) и за изключване (98% отрицателна прогнозна стойност и 90% % специфичност) % чувствителност) при остра сърдечна недостатъчност.
Ние оценихме ефективността на всеки модел по набор от диагностични показатели (площ под работната крива на приемника, оценка на Brier, дял на пациентите, постигащи оптимални критерии с висока и ниска вероятност, и положителни и отрицателни прогнозни стойности за подгрупи пациенти).Резултатът на Brier е мярка за дискриминация и калибриране, изчислена чрез вземане на стандартната грешка между прогнозираните вероятности и наблюденията.26 Избрахме най-ефективния модел за инструмента за подпомагане на решенията Code-HF.Ние оценяваме ефективността на CoDE-HF, използвайки анализ на кривата на вземане на решения и вътрешно и външно кръстосано валидиране.Накратко, този подход итеративно игнорира едно изследване наведнъж за външно валидиране и използва останалите проучвания за разработване на модела.27 Ние не въведохме стойности във външно валидираните набори от данни и следователно не извършихме външно валидиране за повечето от проучванията.Променливата напълно отсъстваше (допълнителна фигура А).Използвахме R версия 4.1.2 за всички анализи.
В интерпретацията на резултатите участваха пациенти и членове на обществената комисия.Има планове за разпространение на резултатите сред съответната пациентска общност.
Свързахме се с изследователи от 30 отговарящи на условията проучвания, от които 19 отговориха.Четиринадесет проучвания (12 проспективни кохортни проучвания и две рандомизирани контролирани проучвания) предоставиха индивидуални данни на ниво пациент от 10 до 369 пациенти със съмнение за остра сърдечна недостатъчност (средна възраст 69,3 години; 53,3% мъже) от 13 страни (Таблица 1).Фигура B;Допълнителни таблици A и B) 1528293031323334353637383940 Всички проучвания са проведени в спешното отделение, с изключение на едно проучване, което включва пациенти със сърдечни и белодробни пациенти (средно 488 пациенти на проучване (квартил. Разстояние между битовете 322–1053)).Като цяло, 43,9% (4549/10 369) от пациентите са имали потвърдена диагноза остра сърдечна недостатъчност (средно разпространение на проучването 46% (31–54%)).При пациенти с предходна сърдечна недостатъчност, честотата на остра сърдечна недостатъчност е по-висока, отколкото при пациенти без сърдечна недостатъчност (73,3% (2286/3119) спрямо 29,0% (1802/6208)) (допълнителна таблица C).
Базови характеристики на пациентите, стратифицирани по диагноза остра сърдечна недостатъчност.Стойностите са числа (проценти), освен ако не е отбелязано друго
При препоръчания от насоките праг за изключване от 300 pg/mL, комбинираната мета-оценка на отрицателна прогностична стойност, чувствителност, положителна прогностична стойност и специфичност на NT-proBNP в общата популация е 94,6% (95% доверителен интервал, 91,9%) .до 96,4%), 96,8% (от 94,6% до 98,1%), 62,9% (от 51,3% до 73,3%) и 49,3% (от 35,4% до 63,4%) (Фигура 1; Допълнителна таблица D).Като цяло, 30,4% (3148/10 369) от пациентите са имали нива на NT-proBNP под 300 pg/mL.Въпреки това, имаше подчертана хетерогенност между подгрупите пациенти и проучванията (Фигура 2; Фигура 3; Допълнителни фигури C и D).Отрицателните прогнозни стойности са по-ниски при пациенти на възраст ≥75 години (88,2%, от 83,5% до 91,8%), както и при пациенти с анамнеза за сърдечна недостатъчност (79,4%, от 68,4% до 87,3%) и затлъстяване (90,4%, от 84,5% на 87,3%).94,2%.
N-терминален праг на про-В-тип натриуретичен пептид (NT-proBNP) при остра сърдечна недостатъчност.Горе вляво: Отрицателна прогнозна стойност на концентрацията на NT-proBNP за изключване на диагнозата остра сърдечна недостатъчност.Долу вляво: Кумулативен дял на пациенти със съмнение за остра сърдечна недостатъчност с концентрации на NT-proBNP под всеки праг.Горе вдясно: Положителна прогнозна стойност на концентрацията на NT-proBNP за диагностика на остра сърдечна недостатъчност.Долу вдясно: Кумулативен дял на пациенти със съмнение за остра сърдечна недостатъчност с концентрации на NT-proBNP над всеки праг.
Диагностична ефективност на препоръчаните от указанията N-терминални прагове за про-В-тип натриуретичен пептид в подгрупи пациенти: праг на отрицателна прогнозна стойност от 300 pg/mL.ХОББ = хронична обструктивна белодробна болест;eGFR = изчислена скорост на гломерулна филтрация
Диагностична ефективност на препоръчваните от ръководството прагове за NT-proBNP в подгрупите пациенти: положителна прогнозна стойност на специфичните за възрастта прагове в подгрупите пациенти (450, 900 и 1800 pg/mL за <50, 50-75 и >75 години, съответно). Диагностична ефективност на препоръчваните от ръководството прагове за NT-proBNP в подгрупите пациенти: положителна прогнозна стойност на специфичните за възрастта прагове в подгрупите пациенти (450, 900 и 1800 pg/mL за <50, 50-75 и >75 години, съответно). Диагностична ефективност, препоръчана в ръководството на порогите NT-proBNP за подгрупи пациенти: положителна прогностична стойност на възрастовите пороги за подгрупи пациенти (450, 900 и 1800 pg/ml за <50, 50-75 и >75 години съответно). Диагностична ефективност на препоръчаните от ръководството прагове за NT-proBNP за подгрупи пациенти: положителна прогнозна стойност на специфични за възрастта прагове за подгрупи пациенти (450, 900 и 1800 pg/mL за <50, 50-75 и >75 години, съответно) .指南 推荐 的 跨患者 亚组 的 nt-probnp 阈值 的 诊断 性能 ： 跨患者 亚组 亚组 的 年龄 特异性 阈值 的 阳性 预测值 （分别 为 450、900 和 1800 pg/ml ， <50、50-75 和> 75岁）.指南 推荐 的 跨患者 的 nt-probnp 阈值 的 性能 ： 跨患者 亚组 的 年龄 特异性 特异性 的 阳性 （分别 为 为 450、900 和 1800 pg/ml ， <50、50-75 和> 75 岁）。。 Диагностична ефективност на порогите NT-proBNP, препоръчани от ръководството, за подгрупи пациенти: положителна прогностична стойност на възрастовите пороги за подгрупи пациенти (450, 900 и 1800 pg/ml, <50, 50-75 и >75 съответно възраст). Диагностична ефективност на препоръчаните в указанията прагове за NT-proBNP за подгрупи пациенти: положителна прогнозна стойност на специфичните за възрастта прагове за подгрупи пациенти (450, 900 и 1800 pg/mL, <50, 50-75 и >75, съответно за възраст ) .ХОББ = хронична обструктивна белодробна болест;eGFR = изчислена скорост на гломерулна филтрация
Обединените мета-оценки на положителната прогнозна стойност на възрастовите граници на правилото NT-proBNP 450, 900 и 1800 pg/mL бяха 61,0% (55,3% до 66,4%), 73,5% (62,3% до 82 . 3%) и съответно 80,2% (70,9% до 87,1%) (Таблица 2).Съответстващите специфичности са 87,8% (79,5% до 93,0%), 81,1% (72,6% до 87,5%) и 73,1% (65,2% до 79,8%).Като цяло, 48,7% (5052/10 369) от пациентите със съмнение за остра сърдечна недостатъчност са имали NT-proBNP над тези възрастови прагове.Въпреки хетерогенността между възрастовите групи, бъбречната функция и разпространението на остра сърдечна недостатъчност, в рамките на подгрупите, възрастовите граници на правилата имат положителни прогнозни стойности над единична граница от 300 pg/mL (допълнителна фигура EI) .
Диагностична ефективност на възрастовия праг за N-терминален В-тип натриуретичен пептиден прекурсор (NT-proBNP) за остра сърдечна недостатъчност
Като цяло идентифицирахме седем проучвания с висок риск от отклонение (допълнителна таблица А).При анализи на чувствителност, ограничени до проучвания, заслепени за концентрациите на NT-proBNP за преценка на остра сърдечна недостатъчност и проучвания с нисък риск от отклонение, препоръчаните от насоките диагностични характеристики и възрастовите граници за NT-proBNP остават непроменени (допълнителни таблици E и F )..
Прагът от 100 pg/mL NT-proBNP отговаря на нашите най-добри критерии за изключване с комбинирана отрицателна прогнозна стойност от 97,8% (диапазон 95,8% до 98,8%) и чувствителност от 99,3% (диапазон 98,5% до 99,7%) (допълнителна таблица D) .Въпреки това, само 17,9% (1851/10~369) от пациентите са имали концентрации на NT-proBNP под 100 pg/mL и те са били отрицателни при пациенти в напреднала възраст и пациенти със сърдечна недостатъчност, коронарна артериална болест и анамнеза за нарушения Прогнозите остават лоши ..Бъбречна функция (допълнителна фигура J).По същия начин, граничната стойност от 1000 pg/ml NT-proBNP отговаря на нашите най-добри критерии за оценка с положителна прогнозна стойност от 74,9% (64,4% до 83,2%) и специфичност от 76,1% (65,6% до 84,2%).беше по-нисък.Разлика.Също така е по-нисък в подгрупите пациенти, особено тези без предишна анамнеза за сърдечна недостатъчност (положителна прогнозна стойност 62%, 41% до 79%) (допълнителна таблица D; допълнителна фигура K).
Моделът с екстремно усилване на градиента (XGBoost) и обобщеният линеен смесен модел бяха най-добре представящите се модели (площ под кривата в общата кохорта за обучение 0,925 (95% CI от 0,919 до 0,932) и 0,931 (0,925 до 0,937), съответно) (допълнителен Текст 2).Въпреки че производителността на XGBoost е подобна на обобщените линейни смесени модели, ключовото предимство на XGBoost е способността му да изчислява резултати, когато има липсващи стойности.Това е важна характеристика, която се надяваме да внедрим в инструмента за подпомагане на решенията CoDE-HF, за да улесним прилагането му в клиничната практика, поради което избрахме модела XGBoost като окончателен модел за CoDE-HF.
CoDE-HF беше добре калибриран и имаше отлична дискриминация при пациенти със и без сърдечна недостатъчност (площ под работната крива на приемника 0,846 (0,830 до 0,862) и 0,925 (0,919 до 0,932) и резултат на Brier съответно 0,130 и 0,130).0,099) (фиг. 4; допълнителна фигура L).Резултат от CoDE-HF от 4,7 осигурява отрицателна прогнозна стойност от 98,6% (97,8% до 99,1%) и чувствителност от 98,1% (96,9% до 98,9%) (допълнителна таблица G), а резултат от 51,2 осигурява положителна прогнозна стойност стойност.стойност 75,0% (65,7%) 82,5%), специфичността е 92,2% (87,5% до 95,2%) от пациентите без анамнеза за сърдечна недостатъчност.Тези проценти на включване и изключване имат подобна диагностична ефективност във всички подгрупи (Фигура 5, Фигура 6, Фигура 7). Ако тези резултати се прилагат при пациенти със съмнение за остра сърдечна недостатъчност, CoDE-HF ще идентифицира 40,3% (2502/6208) при ниска вероятност (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при висока вероятност (‰¥51,2) на остра сърдечна недостатъчност. Ако тези резултати се прилагат при пациенти със съмнение за остра сърдечна недостатъчност, CoDE-HF ще идентифицира 40,3% (2502/6208) при ниска вероятност (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при висока вероятност (‰¥51,2) на остра сърдечна недостатъчност. Ако тези показатели се прилагат към пациентите с подозрение за оструя сърдечна недостатъчност, CoDE-HF откри 40,3% (2502/6208) при ниска вероятност (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при висока вероятност (≥51,2) сърдечна недостатъчност. Ако тези проценти се приложат към пациенти със съмнение за остра сърдечна недостатъчност, CoDE-HF ще открие 40,3% (2502/6208) с ниска вероятност (<4,7) и 28,0% (1737/6208) с висока вероятност (≥51,2) сърце провал.остра сърдечна недостатъчност.如果将这些评分应用于疑似急性心力衰竭的患者，CoDE-HF 将识别出40.3% (2502/6208) 的低概率(<4.7) 和28.0% (1737/6208) 的高概率(≥51.2)急性心力衰竭。如果 将 这些 评分 应用 于 急性 心力 衰竭 的 的 ， ， код-HF 识别 出 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 低概率 (<4.7) 和 28.0% (1737/6208) 的 高概率 高概率 (≥51.2 ). Ако тези оценки бяха приложени към пациенти с подозрение за оструя сърдечна недостатъчност, CoDE-HF установи 40,3% (2502/6208) ниска вероятност (<4,7) и 28,0% (1737/6208) висока вероятност (≥ 51,2) остра сърдечна недостатъчност. Ако тези резултати се приложат към пациенти със съмнение за остра сърдечна недостатъчност, CoDE-HF ще разкрие 40,3% (2502/6208) ниска вероятност (<4,7) и 28,0% (1737/6208) висока вероятност (≥ 51,2) остра сърдечна недостатъчност.изтощение.Сред пациентите с предшестваща сърдечна недостатъчност нито един от резултатите в кохортата за обучение не отговаря на нашите целеви критерии за изключване.Резултатът CoDE-HF е 84,5, положителната прогнозна стойност е 92,7% (89,1% до 95,2%), а специфичността е 90,2% (84,0% до 94,1%).Тази оценка ще идентифицира 45,5% (1420/3119) от пациентите с висока вероятност за развитие на остра сърдечна недостатъчност (фиг. 8).При анализа на кривата на решение при всички прагови вероятности, CoDE-HF имаше по-висока нетна печалба от само NT-proBNP (допълнителна фигура M).Резултатите на CoDE-HF бяха леко намалени без история на обучение (площта под работната крива на приемника беше 0,922 (0,916 до 0,929) и 0,841 (0,825 до 0,825 при пациенти без сърдечна недостатъчност и преди сърдечна недостатъчност) 0,857)).Вътрешното и външното кръстосано валидиране се представи добре в групата на двата модела (допълнителна фигура N).
Скалата за ставна диагностика и оценка на сърдечна недостатъчност (CoDE-HF) беше калибрирана спрямо наблюдавания дял пациенти с остра сърдечна недостатъчност.Пунктираната линия показва идеалното калибриране.Всяка точка отговаря на 100 пациенти.Горе: Калибриране на CoDE-HF при пациент без предишна сърдечна недостатъчност.Долу: Калибриране на CoDE-HF при пациент с анамнеза за сърдечна недостатъчност.
Диагностична ефективност на скалата за съвместна диагностика и оценка на сърдечна недостатъчност (CoDE-HF) в подгрупи пациенти.Резултатът за изключване на CoDE-HF има отрицателна прогнозна стойност от 4,7 в подгрупата пациенти без анамнеза за сърдечна недостатъчност.CoDE-HF използва прекурсорни концентрации на N-терминален натриуретичен пептид тип В като непрекъснати измервания и предварително дефинирани прости обективни клинични променливи (възраст, изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR), хемоглобин, индекс на телесна маса, сърдечна честота, кръвно налягане, периферен оток, хронична обструкция белодробно заболяване (ХОББ) и исхемична болест на сърцето) осигурява индивидуална оценка на вероятността от диагностициране на остра сърдечна недостатъчност.
Диагностична ефективност на скалата CoDE-HF по скалата за сътрудничество за диагностика и оценка на сърдечна недостатъчност в подгрупи пациенти.Резултатът на правилото CoDE-HF има положителна прогнозна стойност от 51,2 в подгрупата пациенти без анамнеза за сърдечна недостатъчност.CoDE-HF обединени концентрации на NT-proBNP като непрекъснати измервания и предварително дефинирани прости обективни клинични променливи (възраст, изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR), хемоглобин, индекс на телесна маса, сърдечна честота, кръвно налягане, периферен оток, хронична обструктивна белодробна болест (COPD) ).коронарна артериална болест) дават индивидуална оценка на вероятността от диагностициране на остра сърдечна недостатъчност
Диагностична ефективност на скалата за сътрудничество за диагностика и оценка на сърдечна недостатъчност (CoDE-HF) в подгрупи пациенти.Резултатът на правилото CoDE-HF има положителна прогнозна стойност от 84,5 при пациенти с анамнеза за сърдечна недостатъчност в подгрупа пациенти.CoDE-HF обединени концентрации на NT-proBNP като непрекъснати измервания и предварително дефинирани прости обективни клинични променливи (възраст, изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR), хемоглобин, индекс на телесна маса, сърдечна честота, кръвно налягане, периферен оток, хронична обструктивна белодробна болест (COPD) ).коронарна артериална болест) дават индивидуална оценка на вероятността от диагностициране на остра сърдечна недостатъчност
Скалата за диагностика и оценка на сърдечна недостатъчност (CoDE-HF) не е диагностично ефективна при пациенти с анамнеза за сърдечна недостатъчност.Горе: Отрицателни и положителни прогнозни стойности за CoDE-HF резултати.Синята вертикална пунктирана линия показва целевия елиминационен резултат от 4,7.Червената вертикална пунктирана линия показва целевия резултат от 51,2.Долу: карта на плътността на CoDE-HF резултати при пациенти без анамнеза за сърдечна недостатъчност.Целите за изключване и правило идентифицират съответно 40,3% от пациентите с ниска вероятност и 28,0% с висока вероятност.
Пациентите, идентифицирани като с ниска вероятност от CoDE-HF, са имали значително по-ниска обща и сърдечно-съдова смъртност на 30-ия ден и 1 година, отколкото пациентите, идентифицирани като междинна и висока вероятност (30-дневна смъртност по всякаква причина: 1,0% в сравнение с 4,0 % и 10,4%).смъртност от всички причини в рамките на една година: 5,9% срещу съответно 17,8% и 33,4%;30-дневна смъртност от сърдечно-съдови заболявания: 0,2% срещу 0,8% и 4,1%;годишна смъртност от сърдечно-съдови заболявания: 1,4% срещу съответно 3,4% и 16,3% (фиг. 9). При пациенти с концентрации на NT-proBNP <300 pg/mL в сравнение с тези ≥300 pg/mL, нивата на смъртност по всички причини са съответно 0,8% срещу 7,6% на 30-ия ден и 5,9% спрямо 26,6% на една година, и нивата на смъртност от сърдечно-съдови заболявания са съответно 0,1% спрямо 2,6% на 30-ия ден и 1,3% спрямо 10,2% на една година (допълнителна таблица H; допълнителна фигура O). При пациенти с концентрации на NT-proBNP <300 pg/mL в сравнение с тези ≥300 pg/mL, нивата на смъртност по всички причини са съответно 0,8% срещу 7,6% на 30-ия ден и 5,9% спрямо 26,6% на една година, и нивата на смъртност от сърдечно-съдови заболявания са съответно 0,1% спрямо 2,6% на 30-ия ден и 1,3% спрямо 10,2% на една година (допълнителна таблица H; допълнителна фигура O). При пациенти с концентрация на NT-proBNP <300 pg/ml в сравнение с такава под 300 pg/ml смъртността от всички причини възлиза на 0,8% в сравнение със 7,6% през 30 дни и 5,9% в сравнение с 26, 6% през една година, съответно, и показателите за смъртност от сърдечно-съдови заболявания възлизат на 0,1% в сравнение с 2,6% през 30 дни и 1,3% в сравнение с 10,2% през една година съответно (допълнителна таблица H; допълнителен рисунок O). При пациенти с концентрация на NT-proBNP <300 pg/ml в сравнение с тази под 300 pg/ml, общата смъртност е 0,8% в сравнение със 7,6% на 30 дни и 5,9% в сравнение с 26,6% на една година, съответно , а нивата на CV смъртност са съответно 0,1% спрямо 2,6% на 30-ия ден и 1,3% спрямо 10,2% на една година (допълнителна таблица H; допълнителна фигура O). NT-proBNP 浓度<300 pg/mL 的患者与≥300 pg/mL 的患者相比，30 天全因死亡率分别为0.8% 和7.6%，一年时分别为5.9% 和26.6%，以及心血管死亡率在30 天时分别为0.1% 和2.6%，一年时分别为1.3% 和10.2%（补充表H；补充图O）。 NT-probnp 浓度 <300 pg/ml 的 与 ≥ ≥300 pg/ml 的 相比 相比 ， ， 30 天全 因 分别 为 为 为 为 0,8% 和 7,6% 年 分别 分别 为 为 5,9% 和 26,6% ， 心血管 心 心 心 心 心 心 心 心 心血管 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 死亡率 在 在 30 天时 分别 为 0,1% 和 2,6% ， 一 年 时 分别 为 1,3% 和 10,2% （补充 表 ； ； 补充 图 图 图 图 O ). Пациентите с концентрация на NT-proBNP <300 pg/ml в сравнение с ≥300 pg/ml са имали 30-дневна смъртност от всички причини 0,8% и 7,6% съответно, 5,9% и 26,6% за едно време година, а също сърдечно-съсудистую смъртность. Пациентите с концентрации на NT-proBNP <300 pg/mL в сравнение с ≥300 pg/mL са имали 30-дневна обща смъртност съответно 0,8% и 7,6%, 5,9% и 26,6% в рамките на една година и сърдечно-съдова смъртност.са били 0,1% и 2,6% на 30 дни и 1,3% и 10,2% на 1 година (допълнителна таблица H; допълнителна фигура O).
Кумулативен процент на смъртност по всякаква причина, стратифициран по вероятностна група на Сътрудничеството за диагностика и оценка на сърдечна недостатъчност (CoDE-HF)
Извършихме мета-анализ на индивидуални данни на ниво пациент, за да оценим диагностичната ефективност на праговете на NT-proBNP при повече от 10 пациенти със съмнение за остра сърдечна недостатъчност, включени в 14 проспективни проучвания от 13 държави, които проектирахме и внедрихме с помощта на NT-proBNP.proBNP като инструмент за подпомагане на вземането на решения за непрекъснато измерване.Докладваме няколко важни констатации.Първо, препоръчаните от насоките прагове за изключване на остра сърдечна недостатъчност не са еднакви за важни подгрупи пациенти.3 Въпреки че общата популация и няколко подгрупи, включително по-млади пациенти и жени, се представиха добре, по-възрастните пациенти и жените имаха значително по-ниски отрицателни прогнозни стойности.При пациенти със затлъстяване или предишна сърдечна недостатъчност честотата на фалшивите отрицателни резултати варира от един на десет до един на пет.Второ, стратифицираните по възраст прагове са се показали добре при диагностицирането на остра сърдечна недостатъчност.Положителната прогнозна стойност обаче е по-ниска при по-младите пациенти.Трето, въпреки че нашите оптимизирани NT-proBNP гранични стойности от 100 pg/mL за изключване на остра сърдечна недостатъчност и 1000 pg/mL за определяне на остра сърдечна недостатъчност имат отлична отрицателна и положителна прогностична стойност в общата популация, по-възрастните пациенти са в по-зле .при пациенти с остра сърдечна недостатъчност.Предишна сърдечна недостатъчност и затлъстяване.И накрая, разработихме и валидирахме инструмент за подпомагане на вземането на решения, CoDE-HF резултатът, с отлична диагностична ефективност във всички подгрупи пациенти.Този инструмент за подпомагане на вземането на решения изключи и изключи остра сърдечна недостатъчност по-точно от всеки метод, използващ само прага на NT-proBNP.
Доколкото ни е известно, това е най-голямото проучване до момента, оценяващо диагностичните резултати на NT-proBNP при остра сърдечна недостатъчност.Всички включени проучвания бяха проспективни и окончателните диагнози бяха поставени от група клиницисти, използвайки цялата налична информация.Важно е да се отбележи, че наличието на данни на ниво индивидуален пациент в големи изследвани популации позволява надеждна оценка на диагностичните резултати на всички възможни прагове на NT-proBNP в подгрупи пациенти, както и разработването и валидирането на нови диагностични скали.
Повечето национални и международни указания препоръчват използването на гранична стойност на NT-proBNP от 300 pg/mL, за да се изключи остра сърдечна недостатъчност58 въз основа на многобройни предишни проучвания344142, отчитащи отрицателна прогнозна стойност от 98% при тази гранична стойност.диагностичната ефективност на важни подгрупи пациенти не може да бъде оценена.Нашето проучване включва три пъти повече пациенти в сравнение с предишните мета-анализи на ниво проучване3, които показват ниска обща отрицателна прогнозна стойност при гранична стойност от 300 pg/mL с обобщена мета-оценка от 94,6%.По-важното е, че отрицателната прогнозна стойност е значително по-ниска в ключови подгрупи като пациенти в напреднала възраст и пациенти с предшестваща сърдечна недостатъчност, коронарна артериална болест и затлъстяване.В допълнение, почти 70% от пациентите са имали концентрации на NT-proBNP над граничната точка от 300 pg/ml, което подчертава ограниченията на използването на една единствена гранична точка на практика.Въпреки че долната граница от 100 pg/mL постигна обща отрицателна прогнозна стойност от 98%, тя се представи лошо във важна подгрупа пациенти.В допълнение, възрастта и оптимизираните прагове за остра сърдечна недостатъчност показват хетерогенност в подгрупите пациенти, особено сред тези без анамнеза за сърдечна недостатъчност.Тази хетерогенност в диагностичните резултати е от особено значение, тъй като нашата популация пациенти застарява и има повече съпътстващи заболявания.Това повдига въпроса дали клиничните насоки трябва да продължат да препоръчват използването на еднакви гранични стойности, когато NT-proBNP е повлиян от много рискови фактори и съпътстващи заболявания.
За да подобрим клиничната полезност на NT-proBNP, ние разработихме и валидирахме външно оценката на CoDE-HF на инструмент за подпомагане на клинични решения.Този резултат съчетава NT-proBNP като непрекъсната мярка с прости обективни клинични променливи, за да осигури индивидуална оценка на вероятността от диагностициране на остра сърдечна недостатъчност.Ние показваме, че диагностичната ефективност на резултата на CoDE-HF е стабилна в подгрупи пациенти.CoDE-HF успя да изключи и отхвърли диагнозата остра сърдечна недостатъчност при по-голяма част от пациентите, отколкото само оптимизираният праг на NT-proBNP.Освен това, в нашия анализ на кривата на вземане на решения, ние открихме, че CoDE-HF има по-висока нетна полза от NT-proBNP самостоятелно, в целия диапазон на праговата вероятност.Вярваме, че това заключение е интуитивно, тъй като NT-proBNP е непрекъснат маркер на риска и неговата концентрация зависи от други фактори, свързани с пациента, като индекс на телесна маса, възраст и бъбречна функция.434445 Въпреки че тези съотношения се основават на предварително определени критерии за ефективност, ние осъзнаваме, че тези цели може да не се поддържат универсално и че различните здравни заведения може да имат различни допустими рискове.Предимството на използването на инструменти за подпомагане на вземането на решения като CoDE-HF е, че клиницистите или институциите могат да избират критерии за ефективност на диагностиката, които да се използват за вземане на местни решения въз основа на техните приоритети и наличието на специалисти по ехокардиография или сърдечна недостатъчност..
Очакваме, че нашият нов инструмент за подпомагане на вземането на решения, Code-HF, може да подобри сортирането на пациенти със съмнение за остра сърдечна недостатъчност, наблюдавани в различни медицински специалности, и да трансформира грижите им, улеснявайки по-точната диагноза.Предишни проучвания показват, че навременното и точно базирано на доказателства лечение на пациенти с остра сърдечна недостатъчност може значително да намали смъртността и продължителността на болничния престой, а забавянето е свързано с по-лоши резултати.46 В допълнение, рутинно събираните CoDE-HF използват променливи и следователно могат да бъдат включени в клиничните работни потоци като част от триажния път на спешното отделение, за да се даде възможност за по-ефективна оценка.Понастоящем по-голямата част от пациентите със съмнение за остра сърдечна недостатъчност имат ехокардиография при приемане, за да се определи тяхното лечение, но само част от пациентите в крайна сметка се диагностицират.2 Ехокардиографията е сравнително времеемко и ресурсоемко специално изследване. Очакваме, че използването на CoDE-HF за по-точно и информирано използване на специални услуги като ехокардиография може да доведе до значителни икономии на разходи и ефективност за здравната система..Освен това могат да се постигнат икономии на разходи чрез амбулаторно лечение на пациенти с нисък риск.Понастоящем е необходимо проспективно проучване за оценка на клиничната и рентабилността на различните прагове за вземане на решение за CoDE-HF в клиничната практика.
Ние признаваме няколко ограничения.Първо, успяхме да получим индивидуални данни на ниво пациент за 14 от 30-те проучвания, които отговарят на нашите критерии за допустимост, така че може да се въведе отклонение при подбора.Въпреки това, допустимите проучвания, които не са включени, имат подобно разпространение на остра сърдечна недостатъчност, дати на публикуване и географско покритие, а популациите имат подобни демографски и клинични характеристики като включените популации.Второ, когато информацията от множество проучвания беше обединена, в някои проучвания липсваха данни за някои променливи.За да увеличим максимално използването на информацията, използвахме йерархичен метод на множествено импутиране.Трето, ние не записахме ЕКГ и рентгенография на гръдния кош последователно, за да ги включим в нашия модел.Тълкуването на NT-proBNP при пациенти със съмнение за остра сърдечна недостатъчност трябва да се направи във връзка с тези изследвания 47 и са необходими допълнителни проучвания, за да се определи дали методите, комбиниращи тези изследвания, могат да подобрят резултатите на CoDE-HF.Четвърто, не всички проучвания поставят диагнози, без да вземат предвид резултатите от теста NT-proBNP.В нашия анализ на чувствителността, когато изключихме две проучвания с незакрита дефиниция, нямаше промяна в диагностичните резултати.Пето, установената диагноза остра сърдечна недостатъчност не позволява да се разграничи сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване и сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване.48 Нарастващото разпространение на СН със запазена фракция на изтласкване при пациенти в напреднала възраст може да обясни част от хетерогенността, наблюдавана с възрастта, но настоящите насоки препоръчват СН с намалена фракция на изтласкване и запазена EF.Сърдечната недостатъчност използва същия праг на NT-ProBNP.58 Шесто, въпреки че повечето проучвания последователно включват пациенти с остра диспнея, разпространението на остра сърдечна недостатъчност е високо и може да е налице отклонение при подбора.Въпреки това, ефективността на препоръчаните от насоките гранични стойности за NT-proBNP и възрастовите граници не се променят в анализите на чувствителността, с изключение на проучвания с висок риск от отклонения.И накрая, острата сърдечна недостатъчност е клиничен синдром и самата диагноза има присъща несигурност и променливост на изследванията.Тази несигурност може да е по-голяма при възрастните хора, което може частично да обясни наблюдаваната хетерогенност в диагностичните резултати.
Показахме, че диагностичната ефективност на граничните стойности на NT-proBNP, препоръчани в насоките за остра сърдечна недостатъчност, варира в рамките на важна подгрупа пациенти.Разработихме и валидирахме резултата CoDE-HF, който комбинира NT-pro-BNP като непрекъсната мярка с клинични променливи, за да определим вероятността от остра сърдечна недостатъчност при отделни пациенти, като използваме статистически модел.Този инструмент за подпомагане на вземането на решения точно отхвърли и изключи остра сърдечна недостатъчност и беше последователно извършен във всички подгрупи.Понастоящем са необходими проспективни проучвания, за да се оцени въздействието от прилагането на този инструмент за подпомагане на вземането на решения върху използването на здравни ресурси и резултатите за пациентите.
Диагнозата на остра сърдечна недостатъчност може да бъде трудна, тъй като пациентите често имат неспецифични симптоми.
Повечето национални и международни насоки препоръчват тестване на прекурсора на натриуретичен пептид от N-краен В-тип (NT-proBNP) за диагностика на остра сърдечна недостатъчност.
Тестването на NT-proBNP не е универсално прилагано поради проблеми с диагностичните резултати при клинично важни подгрупи пациенти.
Препоръчваните прагове на NT-proBNP за остра сърдечна недостатъчност в указанията имат относително лоша диагностична ефективност при важни подгрупи пациенти.
Разработен е валидиран инструмент за подпомагане на вземането на решения, който комбинира NT-pro-BNP като непрекъсната мярка с клинични променливи, използвайки статистическо моделиране.
Този инструмент по-точно изключва и изключва остра сърдечна недостатъчност, отколкото който и да е метод, използващ само прага на NT-proBNP, и се извършва последователно във всички подгрупи.
Всички проучвания са проведени в съответствие с Декларацията от Хелзинки и са етично одобрени, за да позволят споделянето на данни на ниво пациент за този анализ.
R кодът и анонимните данни, използвани за разработване и валидиране на резултата на CoDE-HF, са достъпни за изследователите по искане на съответния автор.